Tags

Commentaar Trouw, 5-11-18

Burgers kunnen knap inconsistent zijn in hun wensen over de gezondheidszorg, schreef oud-politicus en -ziekenhuisdirecteur Wouter Bos kort geleden in de Volkskrant. Ze willen een uitgebreid basispakket, luxere verpleeghuizen en meer geld voor het personeel, maar geen hogere zorgpremie. Als politici op die conflicterende misstanden aangesproken worden, vervolgde Bos, is het het makkelijkste om maar even mee te echoën, terwijl je de burger op zo’n moment eigenlijk streng moet toespreken en een beetje moet opvoeden.

‘Burgers kunnen knap inconsistent zijn in hun wensen over de gezondheidszorg, schreef oud-politicus en -ziekenhuisdirecteur Wouter Bos kort geleden in de Volkskrant.’ Dat klopt volledig, maar daaraan heeft de politiek zelf en dus de Kamerleden die regelmatig het land ingaan, ook schuld aan. Zij horen immers steeds te vertellen en uitleg te geven waarom deze wensen van de burgerij onhaalbaar zijn. Maar Bos heeft zelf natuurlijk ook boter op het hoofd met zijn uitlating dat ‘het het makkelijkste om maar even mee te echoën, terwijl je de burger op zo’n moment eigenlijk streng moet toespreken en een beetje moet opvoeden’, want als Kamerlid en bewindsman heeft hij zich daaraan ongetwijfeld ook schuldig gemaakt.

Politici lijken inderdaad bijzonder huiverig om een eerlijk verhaal te vertellen over de zorg. De recente ziekenhuisfaillissementen maken dat pijnlijk duidelijk. Minister Bruins (medische zorg) maakte het zijn critici wel heel makkelijk door te spreken over het ziekenhuis als een ‘stapel stenen’, en het faillissement als ‘stresstest’. Dat bood bijvoorbeeld CDA-leider Buma, zaterdag op het partijcongres in Groningen, ruim baan om uit te halen naar het ‘liberale rendementsdenken’.

Dergelijke kritiek zou flink aan kracht winnen als die vergezeld ging van een duidelijk tegenverhaal. Moeten kleine ziekenhuizen dan koste wat kost overeind gehouden worden? En hoe moet dat, met behoud van kwaliteit en tegen een redelijke zorgpremie?

Over de groeiende zorguitgaven die daarom al een eeuwig probleem zijn voor de minister van Financiën om zijn rijksbegroting binnen de normen te houden van het Europese Stabiliteits- en groeipact, zal er ooit een breed nationaal debat moeten komen hoe de groeiende onderwijsverlangens, zorg en defensie binnen de beperkte budgetmogelijkheden kunnen worden gehouden (formeel 3% begrotingstekortnorm en in 2020 behoort dat 0% te zijn). Dat betekent een kleine zorgsector met als prioriteit minder topinkomens bij de zorgverzekeraars als die inkomens ook op de rijksbegroting worden meegenomen; alle specialistische maatschappen worden in loondienst van het ziekenhuis opgenomen en juist kleine ziekenhuizen met uitzondering van de academische centra, omdat daar ook opleidingstrajecten aan verbonden zijn.

Als de premiedruk gelijk wordt gehouden en gesteld kan worden dat verhoging onacceptabel is, dan kan niet anders dan de hoogste inkomenscategorieën gaan een hogere belasting betalen omdat belastingdruk naar draagkracht dan het enige alternatief betekent.

Wat voor de zorg geldt, geldt ook voor onderwijs en defensie met over de hele linie lagere lonen en veel minder topbanen. Er zou zelf een grondwettelijke norm voor de verschillende maatschappelijke sectoren kunnen worden ontwikkeld. Dit vanwege het feit dat ook de standaardlonen allemaal vastliggen in de cao’s en dan moet ook een soort norm gaan worden voor het hogere personeel.

Op die wijze wordt of kan een nieuw budgetbeleid worden ingevoerd ‘per sector’ en het geheel van de arbeidsmarkt is dan in een beter evenwichtssituatie gekomen dan nu het geval is met de vrije marktonderhandelingen of daardoor wordt bewerkstelligd. 

Minister Bruins begreep zelf waarschijnlijk ook wel dat zijn taalgebruik wat te zakelijk was. Misschien wel daarom zei hij ook nog dat de spoedeisende hulp en verloskunde in Lelystad open moeten blijven, en dat de overheid daarvoor desnoods bijspringt. Dat was voorbarig, gezien het feit dat de spoedhulp in Lelystad vandaag in elk geval voorlopig dichtgaat.

In de spreekkamer wil je het niet over geld hebben, maar een ziekenhuis heeft een zakelijke kant, schreef zorgeconoom Marcel Canoy zaterdag in deze krant (volgt na dit commentaar). Als je die verwaarloost gaat dat ten koste van premiegeld en andere zorg. Daarom moet een ziekenhuis volgens hem failliet kunnen gaan. Dat is inmiddels een paar keer gebeurd. De ziekenhuizen in Spijkenisse en Dokkum bleken daarna in afgeslankte vorm goed verder te kunnen.

Wonderlijk genoeg wordt hier in voorwaardelijke zin geformuleerd: ‘Als je die verwaarloost’ wat natuurlijk niet de bedoeling is. Dat betekent dus het falen van de raden van commissarissen.

Het opdoeken van het Slotervaartziekenhuis ging inderdaad te snel. Bij een dreigend bankroet mag je bovendien verwachten dat de verantwoordelijke minister eerder op de hoogte is en meepraat. En de precieze rol van ondernemers zoals Loek Winter, en hoe vastgoed- en zorgbelangen mogelijk verstrengeld raken, verdient opheldering, zonder in karikaturen te vervallen. Maar burgers schieten niets op met politici die hen naar de mond praten. Ziekenhuizen kunnen terug aan het staatsinfuus, maar dat gaat veel geld kosten en leidt niet per se tot kwalitatief goede zorg. Verandering in de ziekenhuiszorg gaat even zeer doen, maar is wel nodig.

De laatste zin in dit commentaar doet ‘ook te’ vrijblijvend aan: de structuur deugt duidelijk niet en dus moet zonder meer een en ander veranderd worden en dat doet inderdaad pijn, maar de oorzaak ligt bij de politiek zelf. Die heeft te veel toegelaten want niet toelaatbaar was. Zelfbenoemde zorgondernemers vanuit de vastgoedsector die hun slag wilden maken in de zorgsector klopt en deugt van geen kant. De politiek was te naïef.

https://krant.trouw.nl/titles/trouw/8321/publications/477/articles/803263/20/2

Ook een ziekenhuis moet gewoon failliet kunnen gaan (Marcel Canoy, Opinie/Trouw, 3-11-18)

Zorg – De berichtgeving over het faillissement van MC Slotervaart en de IJsselmeer-ziekenhuizen was eenzijdig, betoogt Marcel Canoy. Ook een ziekenhuis heeft een zakelijke kant.

MARCEL CANOY, DISTINGUISHED LECTURER ERASMUS SCHOOL OF ACCOUNTING AND ASSURANCE

Het failliet van de MC Groep en daarmee van zowel MC Slotervaart als de IJsselmeerziekenhuizen is een feit. Maar de berichtgeving is eenzijdig en vaak zelfs onjuist.

De misverstanden ontstaan omdat veel media vrijwel uitsluitend aandacht hebben voor de patiënten (ik denk dat ze allemaal wel geïnterviewd zijn inmiddels) en de werknemers. Nu is die aandacht uiteraard terecht. Het was schrikken voor velen en de emoties zijn begrijpelijk. Maar er is wel balans in de berichtgeving nodig, vooral omdat we niet alleen 17 miljoen bondscoaches, maar net zoveel zorgexperts lijken te hebben.

In mijn gevoel gaat het hier niet om zoveel ‘zorgexperts’ die ons land in vergelijking met ‘bondscoaches’ rijk is, maar de gevoelsbeleving dat er met de structuur van onze ziekenhuizen aantoonbaar zaken verkeerd gingen vanwege ‘verkeerde’ ondernemers die zich hebben opgedrongen. Indien dit gevoel juist is – geen bewijs aanwezig – dan was de maatschappelijke verontwaardiging volstrekt terecht. Het heeft veel weg van de gevoelens van woede en verontwaardiging ten tijde van wijlen Pim Firtuyn aan de vooravond van de verkiezingen van 2001/2002.

Een ziekenhuis is geen bedrijf waar het gaat om koude stenen en harde pegels. Deze zin heb ik in veel gedaanten zien langskomen. Burgers, patiënten, artsen en verpleegkundigen vinden het heel moeilijk om het zakelijke van het zorginhoudelijke te scheiden. Begrijpelijk, omdat je het in de spreekkamer of op de operatietafel niet over geld wilt hebben.

In de portemonnee

Maar net als een woningcorporatie of een school heeft ook een ziekenhuis een zakelijke kant. Als die kant verwaarloosd wordt, dreigt onnodig veel premie- of belastinggeld verspeeld te worden, wat ten koste gaat van andere zorg of de burgers rechtstreeks in hun portemonnee raakt. Dat lijkt me in niemands belang.

Inderdaad ‘in niemands belang’, maar er is nooit over het gehele beleid in een breed overzichtelijk verband een debat in de Tweede Kamer over gevoerd, zelfs niet bij de Algemene Politieke Beschouwingen, waar het bij uitstek thuishoort. Maar bij die debatten gaat het alleen om welke winst op bijzaken bij het electoraat geboekt kan worden en dat zijn de bijstellingen van de inkomensplaatjes. En de Algemene Financiële Beschouwingen gaan over de over financiële details en de macrozaken.

Ziekenhuizen moeten daarom ook failliet kunnen gaan. Liever hebben we dat niet, uiteraard. Een faillissement is de hardste vorm van sanering en komt alleen in beeld als zachtere vormen niet meer werken. In het geval van de MC Groep is echt heel veel geprobeerd, maar het mocht niet baten.

De eerste zin begrijp ik niet, aangezien het geen wet vaan meden en perzen kan zijn dat een ziekenhuis failliet kan gaan. Ik acht het on denkbaar dat dut zou kunnen omdat het bij normale, degelijke en adequate beleidsvoering vanzelfsprekend moet zijn dat het ziekenhuis gezond blijft. Maar er zijn ongetwijfeld zwakke schakels in de besluitvorming met als voorbeeld te dure instrumenten en scans die aangekocht worden om een optimale aanbod te kunnen regelen en garanderen. Daarin lijkt me het ziekenhuiswezen doorgeschoten in de goede intenties vanwege concurrentieoogpunt. Die concurrentie past niet in deze sector. Vandaar dat de linkse partijen het concurrentiebeginsel binnen de zorg ook geheel afwijzen en geef ze eens ongelijk.

Maar banken dan? Veel mensen snappen niet dat de overheid wel banken redt, maar ziekenhuizen ‘laat barsten’. Eerst even over die banken. Het is terecht dat er veel onvrede is ontstaan omdat belastingbetalers bleken op te draaien voor de redding van banken. Dat moet inderdaad beter, maar feit is dat het omvallen van een grote bank enorm veel schade berokkent aan het financiële systeem. Of we dat nu leuk of niet leuk vinden, het is een feit en het is tevens een feit dat dit niet voor ziekenhuizen geldt, zeker niet voor het Slotervaart dat in een gebied met overcapaciteit ligt.

Dit laatste is natuurlijk gewoon fout of verkeerd en dat had nooit mogen gebeuren. Als de marktwerking goed had gefunctioneerd was dat natuurlijk nooit gebeurd, waarmee naar mijn smaak bewezen is/wordt dat marktwerking in de zorg niet bestaat én onzinnig is. Er wordt gezondheid verkocht – en het beroep van arts noem ik nog altijd een roeping – en geen fabrieksmatig product, waarop echt flink verdiend mag worden volgens de communis opinio.

Onbetaalde rekeningen

Terwijl een deel van de mensen nog begrip toonde voor het faillissement zelf, gold dat niet voor de manier waarop dat ging. Ook dat snap ik wel, al is het voor de zorgverzekeraars erg ingewikkeld. Op een moment dat een ziekenhuis uitstel van betaling aanvraagt, gaat een bewindvoerder kijken hoe de vlag erbij hangt. Men trof toen allerlei onbetaalde rekeningen aan, sommige inhuurkrachten bleken al maanden niet betaald te zijn. Leveranciers van medicijnen en hulpmiddelen kwamen hun spullen halen en vooral de zzp’ers (die van sommigen zelfs de schuld kregen, hoe gek kan het worden) kwamen niet meer opdagen.

Dat ‘het voor de zorgverzekeraars erg ingewikkeld’ is, vind ik geen argument omdat zij als professie ‘verzekeraars’ financieel onderlegd dienen te zijn en bovendien met hun  financieel-medische expertise als experts in hun functie zijn of behoren te zijn aangesteld en dus aantoonbare bestuurskwaliteiten bezitten. Anders wordt iemand niet aangenomen.

De rest van geciteerde passage komt erg onprofessioneel over en daarover dient dus aan zelfstandig debat in de Kamer gevoerd te worden. Want de voorlopige conclusie luidt dus als gevolg op de geformuleerde omschrijving, dat het een chaos was en dat had niet mogen voorkomen. Wat deed de inspectie? Was die niet op de hoogte en wat werd er achter de schermen ondernomen om deze ontwikkelingen weer in het gareel te krijgen?

Op zo’n moment is het zorgtechnisch niet langer verantwoord een ziekenhuis open te houden, hoe vervelend dat ook voor betrokkenen is. De gifbeker moet dan zo snel mogelijk leeg, opdat de curator nog orde op zaken kan stellen en patiënten zo snel mogelijk elders terechtkunnen.

Het is wat mij betreft te gemakkelijk om de concluderen: ‘Op zo’n moment is het zorgtechnisch niet langer verantwoord een ziekenhuis open te houden, hoe vervelend dat ook voor betrokkenen is.’ Neen, dit had helemaal niet mogen gebeuren en voorkomen. Er blijkt veel meer mis te zijn geweest dan de ‘ingewijden’ wel dachten. Dit lijkt op een onderontwikkeld land in Afrika terwijl mijn gevoel mij ingeeft dat het een veel logischer oorzaak is, die hier aan de orde is. Marktwerking past niet in de zorgsector, en deze resultaten zijn het gevolg van onjuist toezicht, zowel van de betrokken raden van bestuur van de ziekenhuizen als van de zorginspectie. Er zijn op dit vlak vele politieke blunders gemaakt vanwege de ingevoerde marktwerking in de zorg (2006): https://www.volkskrant.nl/nieuws-achtergrond/akkoord-over-nieuw-zorgstelsel-in-2006~b3e2ec33/.

Hemeltergend

Dat gesleep met patiënten is natuurlijk hemeltergend. Ook voor de goedlopende afdelingen van de ziekenhuizen moet het wrang zijn van het ene op het andere moment niet te weten waar je aan toe bent. Daar staat tegenover dat gezien de krapte op de arbeidsmarkt vrijwel alle werknemers wel een baan elders zullen vinden op korte termijn. En tevens ligt het voor de hand dat naburige ziekenhuizen succesvolle afdelingen zullen overnemen. Ik wil niets afdoen aan de emoties van het moment, maar de disproportionele media-aandacht voor de ‘zielige patiënten en werknemers’ mag wel in perspectief geplaatst worden.

Het gaat niet om de disproportionele aandacht voor zielige patiënten, maar de kenmerkende trekken van ontwikkelingslanden waar ons land nu blijk van geeft. Er is iets grondig misgelopen want er wordt in de media gesprokken van 14 ziekenhuizen met een zwakke begroting en die dus ook op omvallen staan. De zorgsector én de politiek heeft hier gefaald.

Is met dit faillissement nu de marktwerking mislukt zoals partijen aan de linkerkant van het politieke spectrum roepen? Ik vind het frappant dat dezelfde partijen die vooraan in de rij stonden om te klagen over belastinggeld dat aan banken zou worden ‘verkwist’, nu als een soort morele compensatie belasting- of premiegeld in een bodemloze put willen storten onder het mom van min maal min is plus.

Ik geef Canoy geheel gelijk dat de brallerige toon van vooral de linkse oppositiepartijen ergerniswekkend is maar dat kan wat mij betreft verklaard kunnen worden jeugdige woordvoerders en een visieloosheid die kenmerkend is voor betrokken partijen. Canoy en ik verschillen van mening wat betreft de geschiktheid van marktwerking in de zorg want volgens mij dient er in de zorg sprake te zijn van een ander type arbeidsveld dat alleen het harde kenmerk kent dat het geen volwaardige markt is zoals gebruikelijk binnen de commerciële marktsectoren.

En zoal reeds gezegd, de medische sector dient goed georganiseerd te zijn en goed bestuurd te worden, maar niet zoals het grootschalige bedrijfsleven waar winst expansie betekent. Dat element expansie ontbeert het ziekenhuiswezen en gelukkig maar omdat feitelijke groei alleen maar een negatief signaal inhoudt voor de gezondheid van de bevolking als zodanig. Het ziekenhuiswezen dient dus anders bestuurd te worden, namelijk zonder winstoogmerken, omzetgroei en acquisities. En daarmee is het verschil met de sectoren binnen de vrije markt afdoende vastgesteld.

Het zou in macroverband dus onderzocht moeten worden of de semi-publieke diensten zonder winststreven via een tussenmodel – dus geen vrije marktwerking en geen oude bureaucratie in de vorm van overheidsdienst zoals in het VK nog wel geldt – kan worden opgelost. Daar zullen zorgeconomen wel een mouw aan kunnen passen. Ik vermoed in de richting van bedrijfsmatig bestuur die met flexdiensten – die als reserveploegen beschikbaar staan – moeten kunnen werken vanwege demografische veranderingen.

Misstanden

Ook frappant is het totale zwijgen over de misstanden bij de ziekenhuizen door dezelfde partijen. Of over schuldeisers, onder wie kwetsbare zzp’ers, die naar hun geld kunnen fluiten.

De partijen kunnen hun politieke kapitaal beter investeren in het stellen van vragen naar de achtergrond van dit faillissement. Zoals opgetekend door de journalisten Bas Soetenhorst en Jeroen Wester in hun voortreffelijke boek ‘De kraak van het Slotervaartziekenhuis’ is hier heel veel over te zeggen, zoals waarom een ziekenhuis dat ooit vanuit ideologische motieven is opgericht een bestuursvoorzitter (Willem de Boer) had die ook voor 0,75 fte op de loonlijst stond bij een ander ziekenhuis en daarmee de wettelijke beloningsnorm overtrad. En zo zijn er nog talloze dingen te noemen.

Zeer terechte opmerkingen, uit het hart gegrepen. Er deugt zoveel niet in dit land, ondanks de  tegenoverstelde uitlatingen van Rutte zelf.

Maar het klagen over die harteloze zorgverzekeraar was kennelijk wat makkelijker. Het doet me denken aan een Volkskrant-artikel van zo’n twintig jaar geleden met de kop ‘Notaris failliet: marktwerking mislukt’. Toen dacht ik meteen: mislukt? Geslaagd!

Zijn alle economen, waaronder de auteur zelf, allemaal marktfetisjisten? Alle gekheid op een stokje. De conclusie vanuit dit duidelijke betoog luidt in mijn ogen dat Canoy wel gelijk had in zijn ondertitel: ‘Ook een ziekenhuis heeft een zakelijke kant.’ Dat is juist, maar dat is wel wat anders dan het ‘etiket’ markt of marktwerking dan wel marktmechanisme hanteren aangezien de commerciële markten even duidelijk en zakelijk dienen te worden bestuurd als de ziekenhuizen die niet commercieel genoemd kunnen – of mogen – worden, maar alleen zakelijk goed beheerd en bestuurd. En daarmee is het verschil tussen beide branches wel duidelijk geworden, resp. vastgesteld. En daar ging het in dit commentaar om!

[Een langere versie van dit artikel is als blog verschenen op de website Medisch Contact.]

https://krant.trouw.nl/titles/trouw/8321/publications/476/articles/802638/27/1