Tags

 (Maarten van Pol, Zorg/fd,  14 jan. 22)

Marktwerking doet de gemoederen in de zorg hoog oplopen, al sinds de invoering van het zorgstelsel in 2006. Solidariteit en beheersing van kosten waren twee belangrijke pijlers onder het stelsel dat vooral een verzameling compromissen is. Inmiddels zijn de kosten opgelopen tot bijna €50 mrd en wordt hardop afgevraagd of het houdbaar is.

*Met deze omschrijving wordt ook duidelijk dat ons pluriforme en verdeelde politieke bestel als de onze, geen antwoorden kan formuleren op de bestaande knelpunten binnen de samenleving. Dit vanwege het feit dat complexe structuren zoals binnen de zorgsector aanwezig is, niet via compromissen bereikt kan worden maar alleen door effectieve en zakelijke – lees: rationele – denkstructuren. En dat valt niet te verenigen met de ‘waarden’ solidariteit en kostenbeheersing. Alleen al de overheidsgarantie dat de patiënt de ‘best denkbare’ zorg gegarandeerd krijgt, betekent dat het hek van de dam is; en dus geen verhindering, geen op- of toezicht, zodat ieder doet wat hij wil en er een ordeloze toestand ontstaat.  

 In het kort:

  • Vijftien jaar na de invoering is het Nederlandse zorgstelsel nog steeds niet ‘af’.
  • Het is een verzameling compromissen en werkt in de praktijk heel anders dan de ontwerpers zich hadden voorgesteld.
  • Het nieuwe kabinet staat voor fundamentele keuzes, maar een stelselwijziging is niet aan de orde.

In zekere zin heeft Hans Maarse een boek geschreven over iets dat volgens hemzelf niet echt bestaat. De Maastrichtse emeritus hoogleraar gezondheidsbeleid beschreef met Patrick Jeurissen, hoogleraar betaalbaarheid van de zorg in Nijmegen, de eerste vijftien jaar marktwerking in de Nederlandse zorg.

Gereguleerde marktwerking, zo heet het systeem om precies te zijn. Maar dan nog, zegt Maarse: ‘Het idee was dat zorgverleners zouden concurreren op prijs en kwaliteit van zorg. Ik denk dat de realiteit anders is. Ik bestrijd dat er veel sprake is van marktwerking.’

Die marktwerking is een begrip dat de gemoederen in de zorg hoog doet oplopen. In 2006 mondde een vernieuwingsbeweging die al decennia bestond eindelijk uit in een nieuw zorgstelsel. VVD-minister Hans Hoogervorst loodste de Zorgverzekeringswet (Zvw) door het parlement, die de ruggengraat van het stelsel zou vormen.

Later volgden onder ministers Ab Klink (CDA) en Edith Schippers (VVD) nog diverse aanpassingen. Zo kwamen op herstel gerichte GGZ en wijkverpleging alsnog onder de Zvw te vallen. Mede daardoor liepen de totale uitgaven binnen de Zvw op en werd het aandeel van de medisch-specialistische zorg daarin relatief kleiner.

Zorgen over houdbaarheid

Het doel bleef hetzelfde: betere toegankelijkheid, hogere kwaliteit, beheersing van de kosten en maximale solidariteit.

Of dat nu gelukt is, daarover lopen de meningen sterk uiteen. Zo stegen de uitgaven binnen de Zvw in vijftien jaar van ruim €25mrd naar bijna €50mrd.

In hun coalitieakkoord signaleren VVD, D66, CDA en ChristenUnie dat er zorgen zijn over de houdbaarheid en betaalbaarheid van de zorg. Tussen sociaal-economische groepen bestaan grote gezondheidsverschillen. De partijen schrijven: ‘Onze zorg is van hoog niveau en het stelsel staat niet ter discussie, maar verbeteringen in het stelsel zijn nodig.’ Het woord marktwerking noemen ze niet. De oppositie wil het helemaal anders doen. Minder of zelfs helemaal geen marktwerking meer, is haar streven.

Een politieke rorschachtest

Maar die marktwerking was er toch niet? Het zorgstelsel is een soort rorschachtest: je kunt er in zien wat je wilt zien. Voor de een is het te sterk gereguleerd om zijn heilzame werk te kunnen doen, voor de ander is het een sinister neoliberaal experiment met een essentieel onderdeel van de samenleving. ‘Het systeem werkt in de praktijk anders dan de ontwerpers zich hadden voorgesteld,’ zegt Maarse. ‘En dat is niet alleen semantische kwestie.’

Het is geen toeval dat gezondheidseconoom Jeurissen politicoloog Maarse vroeg als co-auteur: ‘Mensen vinden gezondheid het belangrijkste in hun leven. Dat betekent dat we het per definitie over een zeer politiek onderwerp hebben.’

‘Het is politiek gezien niet reëel om over 10% tot 12% van de economie te zeggen: dat laat ik zonder budgetplafond aan de markt over.’ ~ Patrick Jeurissen, hoogleraar Radboud Universiteit Nijmegen

Een belangrijke consequentie van die politieke kant is dat theorie en praktijk ver uit elkaar komen te liggen. Zo zijn budgetplafonds in de gezondheidseconomische literatuur omstreden. Als het stelsel goed is ingericht, zou rationele inkoop tot doelmatige uitkomsten moeten leiden. Maar zo werkt het niet, zegt Jeurissen. ‘Het is politiek gezien niet reëel om over 10% tot 12% van de economie te zeggen: dat laat ik zonder budgetplafond aan de markt over.’

Zo zijn er veel voorbeelden. De rode draad is dat het Nederlandse zorgstelsel fundamenteel een compromis is, het gevolg van politieke keuzes. En een ingewikkeld compromis. Op lange termijn is het stelsel zoals het nu uitpakt niet houdbaar, door personeelstekort en stijgende kosten, waarschuwde de Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid in september. Het maatschappelijk draagvlak voor de zorg staat ook onder druk. Om tot een toekomstbestendige zorg te komen, zijn weer fundamentele politieke keuzes nodig, schreef de raad — maar nadrukkelijk geen stelselwijziging.

Intrigerend voor buitenlanders

Voor buitenlandse waarnemers is de huidige versie intrigerend. Jeurissen en Maarse schreven hun boek, ‘The market reform in Dutch health care: Results, lessons and prospects’, in opdracht van een afdeling van de Wereldgezondheidsorganisatie. Het Nederlandse bouwsel is uniek in de wereld, en in internationale kwaliteitsvergelijkingen scoort het goed, zonder dat het opvallend duur is.

Er zijn twee aspecten die buitenlanders steeds verbazen, zegt Jeurissen. Het eerste is het idee van een zorgmarkt met een verbod op winstuitkering voor veel aanbieders. ‘Dat kun je in het buitenland niet uitleggen, daar zijn wij echt streng in.’ De botsing van economische theorie en politieke realiteit is hier goed zichtbaar. Winst in de zorg is controversieel. De nieuwe coalitie wil enerzijds extra voorwaarden stellen aan winstuitkering (waar dat wel mag) om excessen te voorkomen. Anderzijds zint zij op ruimte voor risicodragend kapitaal, zij het ‘onder strenge randvoorwaarden’.

Een tweede verbazend aspect is de solidariteit. De internationale consensus is dat een puur publiek zorgstelsel meer solidair moet zijn. Maar in de praktijk ontstaat daarbij vrijwel altijd een parallel privaat systeem dat niet voor iedereen toegankelijk is. Weg solidariteit dus. In Nederland bestaat zoiets niet. Het in stand houden van solidariteit is hier wel degelijk onderdeel van het stelsel maar, zo zegt Jeurissen, ‘dat snappen buitenstaanders niet zo goed.’

Samenwerking en rivaliteit

In discussies over de toekomst van de zorg wordt vaak hoog opgegeven van samenwerking. Tijdens de coronacrisis zou gebleken zijn dat samenwerkende aanbieders veel meer voor elkaar krijgen dan concurrerende partijen.

‘Vóór 2006 werd ook al enorm gebakkeleid over wie er hoeveel bedden kreeg. Dat blijft gewoon doorgaan als je die zogenaamde marktwerking afschaft’ ~ Hans Maarse, emeritus-hoogleraar gezondheidsbeleid

Afschaffen dus, die marktwerking, klinkt het. Dat is te makkelijk, zegt Maarse. Hij waarschuwt dat er naast concurrentie ook nog zoiets is als rivaliteit tussen zorginstellingen. ‘Vóór 2006 werd ook al enorm gebakkeleid over wie er hoeveel bedden kreeg. Dat blijft gewoon doorgaan als je die zogenaamde marktwerking afschaft. Iedereen staat toch voor zijn eigen toko.’

Verzekeraars kopen scherp in — waar het kan

In voorstellen voor een harmonieus zorgstelsel sneuvelen de zorgverzekeraars veelal. Maar die vaak verguisde partijen spelen een belangrijke rol, zegt Maarse. ‘Je hebt kracht en tegenkracht nodig. De overheid is een zwakke tegenkracht, want grenzen stellen aan de zorg is zeer impopulair. Dus vervullen zorgverzekeraars die ondankbare taak. Je ziet vaak conflicten over het budget, maar daar komen de partijen altijd wel uit.’

De zorgkosten stijgen gestaag, maar toch lijken verzekeraars hun rol van strenge budgetbewaker met verve te spelen. Een opmerkelijke bevinding van Jeurissen en Maarse is dat sinds 2012 €16 mrd minder aan de zorg is uitgegeven dan door het ministerie van VWS via de zogenoemde Hoofdlijnenakkoorden begroot. Deze ‘onderschrijdingen’ zitten niet bij de ziekenhuiszorg. Ziekenhuizen — vooral de grotere — staan bij onderhandelingen vrij sterk tegenover zorgverzekeraars, en weten hun budget doorgaans goed op te krijgen.

Voor bijvoorbeeld thuiszorg en huisartsen zit dat anders, en daar drukken de verzekeraars de kosten, aldus de auteurs. Of er ook minder of zelfs te weinig zorg wordt geleverd, is moeilijk te zeggen. Wel liepen de wachttijden in de laatste paar jaar voor corona weer licht op.

Bij de bespreking van het coalitieakkoord foeterde de oppositie dat het kabinet ging bezuinigen op de zorg. Het zat anders: de vier partijen proberen op termijn onder het ‘basispad’ — van ingebakken kostenstijging — uit te komen. Zonder gereguleerde marktwerking, en het scherpe inkopen door zorgverzekeraars, had dat basispad zeker hoger gelegen, zegt Jeurissen.

Meer overheid?

In dat opzicht doet het stelsel zijn werk, maar dat wil niet zeggen dat het ‘af’ is. Zo signaleert Maarse dat de zorg niet bestand is tegen een crisissituatie zoals corona. De markt is volgens hem niet in staat het vraagstuk van pandemische paraatheid (met bijvoorbeeld flexibele IC-capaciteit) op te lossen. ‘Daar zie je dat de overheid probeert weer meer grip te krijgen op onderdelen van het systeem.’

Ook Jeurissen vindt delen van zijn verlanglijstje terug in het coalitieakkoord, zoals vermindering van de administratieve lasten en concentratie van zeer complexe zorg. Daar ligt een rol voor de overheid, maar zeker ook voor de beroepsgroepen en bestuurders in de zorg.

Hoe moeilijk dat is, laat een recente ruzie zien. Het ministerie van VWS besloot om de zorg voor kinderen met aangeboren hartafwijkingen te concentreren in de universitair medische centra van Rotterdam en Utrecht. Groningen en Leiden visten achter het net. Beide centra verzetten zich tegen het besluit.

De in theorie voor de hand liggende concentratie botst in de uitwerking met belangen en politiek. Het is het Nederlandse zorgstelsel ten voeten uit.

https://fd.nl/samenleving/1424470/vijftien-jaar-zorgstelsel-een-compromis-dat-nooit-af-is-hna2caH8kdY1

Advertisement